手术对患者而言是一场身心的考验，而术前用药则是麻醉安全链条中至关重要的一环。很多手术病人可能合并有其它内科系统疾病，术前正在服用控制这些疾病的药物，这些药物可能和麻醉药物产生相互作用，那么哪些药物停用？哪些药物该继续使用？现依据《米勒麻醉学》第九版以及《中国麻醉学指南与专家共识》2020版对合并基础疾病患者的术前用药给出科学的指引，让围术期麻醉更加安全。以下是术前常见药物的调整：
一、降压药
手术当日需继续服用降压药（ACEI、ARBS类除外），ACEI,ARBS的持续服用可增加术中发生低血压的风险，尤其是合并利尿剂治疗的患者。ACEI及ARBS对冠心病及其相关危险因素的患者具有长效的保护作用，停药的潜在风险尚不明确。因此，必须要对术中发生低血压的潜在可能与持续使用至手术当晨所取得的益处进行权衡。此外，临床上我们常常会遇到口服复方利血平治疗高血压病的患者，为避免术中顽固性低血压，建议行大中型手术前停用利血平1~2周。
二、利尿药
大部分利尿药术前应停用，但作为降压药物的噻嗪类利尿剂应该持续使用至手术当日。袢利尿剂一般停用，因为围术期可能造成体液丢失及低钾血症。但是有实验证实持续使用并没有提高术中低血压的风险。因此，对于严重的高容量，严重的心衰，腹水患者来说持续使用袢利尿剂是合理的，尤其是预计手术液体丢失量不多的情况下。
三、抗凝或抗血小板药物
（一）NSAIDS（阿司匹林）
对于心血管事件风险超过出血风险的患者（重度CAD,CVD），考虑选择性继续使用阿司匹林。行区域麻醉期间使用阿司匹林（无联合用药），大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险，故不需要停药，但应尽可能减少穿刺次数和损伤。如果手术要求逆转血小板功能，阿司匹林应在术前3天停药。
（二）噻吩并吡啶类抗血小板药
局麻或全麻下白内障手术无需停药。如果需要逆转血小板功能，氯吡格雷需停药5~7天（噻氯匹啶10~14天）。对于DES患者，应持续使用（除非时间>12个月，患者，手术者，心血管专家讨论评估停药的风险）。对于BMS患者，持续使用（时间>1个月）。
（三）LMWH（低分子肝素）
为降低接受LMWH治疗患者出现椎管内血肿和截瘫的风险，建议用于预防深静脉血栓形成的依诺肝素（30mg BID或40mg QD），应于末次用药至少12h后置人或拔除椎管内导管。对接受较高治疗剂量依诺肝素的患者（1mg/kg BID或1.5mg/kg QD），置人或拔除椎管内导管的时间应在末次给药至少24h后。术后应于导管拔除后至少4h后给予首剂依诺肝素。在所有情况下，均应考虑手术情况和患者的危险因素，综合考虑血栓形成风险和出血风险之间的风险/获益比。
（四）维生素K拮抗剂华法林
在进行椎管内操作前，华法林应停用至少5d。ASRA建议INR需正常（≤1.2）方可进行椎管内穿刺置管，但欧洲等相关指南指出 INR≤1.4可进行椎管内穿刺。仍需要明确指出的是，根据凝血因子的浓度，INR为1.3~1.4的患者凝血因子浓度偏低，椎管内操作可能不安全。
四、降糖药
口服降糖药，手术当日停用；胰岛素，所有患者手术当日停用短效胰岛素（除外胰岛素泵）。2型糖尿病不用或小剂量（最多1/2平时剂量）的长效或复合胰岛素（如70/30复合型）。1型糖尿病患者手术当日应使用小剂量（1/3平时剂量）的中一长效胰岛素（NPH）。使用胰岛素泵患者应使用其最低的基础剂量。
五、精神类药物
大多数药物持续使用，以防止症状加剧。单胺氧化酶抑制剂最新指南推荐应持续使用，相应调整麻醉管理方案。围术期避免使用哌替啶和间接血管活性药（麻黄碱），手术当晨是否使用应和专业医生协商讨论。使用三环类抗抑郁药患者复查ECG（延长Q-T间期），同时关注患者血流动力学变化（抑制去甲肾上腺素和血清素的再摄取，引起对血管活性药的过激反应）。锂剂使用者要评估电解质，BUN，肌酐水平，停药也有可能导致自杀事件。
六、激素—持续使用
对于长期服用激素的患者应在手术当日服用平时剂量（应激相关性肾上腺皮质功能不全）。生理量（5-7.5mg泼尼松=可的松3Omg），>20mg泼尼松（或其等效剂量），>3周将抑制HPA轴，并且这种抑制作用可以持续至停药后1年。由于患者体质不同，自身激素分泌恢复速度不同，手术应激程度不同，术前的替代剂量应该个体化。
七、甲亢/甲减药物
抗甲状腺药物、β受体阻滞剂，甲状腺素应持续应用到手术当天早晨。
术前用药是麻醉医生为患者筑起的第一道安全防线，每一种药物的使用都需经过严谨的考量。只有医患双方密切配合，确保术前用药科学、规范，才能让手术麻醉的每一个环节都更安全，让患者在术后更快地康复。
参考文献：
1.《米勒麻醉学》第九版.
2.《中国麻醉学指南与专家共识》2020版.
